Zgłoszenie kandydata (ów)
na członka (członków) obwodowej komisji wyborczej (obwodowych komisji wyborczych )* w gminie MIEDŹNO  w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, zarządzonych na dzień 
……………………………………………………………………
Jako pełnomocnik* - osoba upoważniona przez pełnomocnika * Komitetu Wyborczego Kandydata na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej ……………………………………………………………………………..
						(imię i nazwisko kandydata)

z g ł a s z a m  k a n d y d a t u r ę (y) :

1. ……………………………………………………..zamieszkałego …………………………………………………………………
       (imię i nazwisko kandydata)			(adres-miejscowość, ulica, nr domu, nr 
							mieszkania)
nr PESEL ……………………………………… do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr  ………. w …………………………………..
     (miejscowość)	

Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy Miedźno
i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej Obwodowej Komisji Wyborczej	.
 
…………………………………………                                                                    ……………………………………………………….	(data)							(podpis kandydata na członka Komisji)

2. ……………………………………………………. zamieszkałego …………………………………………………………………………
    (imię i nazwisko kandydata)				(adres-miejscowość, ulica, nr domu, nr 								mieszkania)
nr PESEL ……………………………………. do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr …… w …………

……………………………………………
	(miejscowość)
Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy Miedźno  i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.

…………………………………………………………				…………………………………………………………
 	(data)							(podpis kandydata na członka Komisji)

3. ………………………………………………… zamieszkałego …………………………………………………………………………….
    (imię i nazwisko kandydata)                     	      (adres-miejscowość, ulica, nr domu, nr
						       mieszkania)

nr PESEL ………………………. do składu Obwodowej Komisji Wyborczej  Nr …………… w ………………………..

…………………………………………
(miejscowość)

Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy Miedźno i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej. 

…………………………………………..					………………………………………………………
	(data)							(podpis kandydata na członka Komisji)

4. ………………………………………………… zamieszkałego …………………………………………………………………………….
    (imię i nazwisko kandydata)                     	      (adres-miejscowość, ulica, nr domu, nr
						       mieszkania)

nr PESEL ………………………. do składu Obwodowej Komisji Wyborczej  Nr …………… w ………………………..

…………………………………………
(miejscowość)

Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy Miedźno i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej. 

…………………………………………..					………………………………………………………
	(data)							(podpis kandydata na członka Komisji)

5. ………………………………………………… zamieszkałego …………………………………………………………………………….
    (imię i nazwisko kandydata)                     	      (adres-miejscowość, ulica, nr domu, nr
						       mieszkania)

nr PESEL ………………………. do składu Obwodowej Komisji Wyborczej  Nr …………… w ………………………..

…………………………………………
(miejscowość)

Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy Miedźno i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej. 

…………………………………………..					………………………………………………………
	(data)							(podpis kandydata na członka Komisji)

6. ………………………………………………… zamieszkałego …………………………………………………………………………….
    (imię i nazwisko kandydata)                     	      (adres-miejscowość, ulica, nr domu, nr
						       mieszkania)

nr PESEL ………………………. do składu Obwodowej Komisji Wyborczej  Nr …………… w ………………………..

…………………………………………
(miejscowość)

Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy Miedźno i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej. 

…………………………………………..					………………………………………………………
	(data)							(podpis kandydata na członka Komisji)

					

								…………………………………………………………
									(podpis zgłaszającego)

………………………………….				………………………………………………………………………………..
	(data)					(czytelnie imię, nazwisko i funkcja osoby dokonującej						zgłoszenia)

___________________________

•	niepotrzebne skreślić