................................................                                          ..........................dnia......................
    /nazwisko i imię/

......................................................
     /adres pobytu czasowego/
                                                                                              Urząd.................................

                                                                                              w ......................................

Wniosek o dopisaniu do spisu wyborców osoby z miejsca pobytu czasowego lub nigdzie nie zamieszkałego przebywającego na obszarze gminy.

                       Na podstawie art. 31 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 27 września 1990 r. o wyborze 
Prezydenta Rzeczpospolitej Polskiej (Dz. U z 2000 r. Nr 47, poz. 544 ze zm. ) 
składam wniosek o dopisanie do spisu wyborców w obwodzie głosowania 
nr........ w .......................................................................................................

          Dane dotyczące wnioskodawcy :

1.  Nazwisko .......................................................................................................................

2.  Imię /imiona/ ..................................................................................................................

3.  Imiona rodziców.............................................................................................................

4.	Data urodzenia /rok, miesiąc, dzień /..............................................................................
 
Nr ewidencyjny PESEL.................................................................................................

5.  Adres zamieszkania (miejsce zameldowania)
     na pobyt stały..................................................................................................................

6.  Adres pobytu...................................................................................................................

.............................................................................................................................................
7.  Dokument tożsamości........................................... seria .........nr ..................................

wydany przez ..............................................................

                                                                                         ..........................................

                                                                                                               podpis
Adnotacje urzędowe :
Wnioskodawca został dopisany do spisu wyborców obwodu nr ..........
     w .................................... pod poz. .........................

                                                                      .........................................
                                                                          podpis pracownika