Miejscowość, data………………..…
.........................................................
                (pieczęć firmy)
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W ZAPYTANIU OFERTOWYM W TRYBIE UDZIELANIA ZAMÓWIEŃ DO WARTOŚCI NIE PRZEKRACZAJĄCEJ WYRAŻONEJ  W ZŁOTYCH RÓWNOWARTOŚCI KWOTY 30 000 EURO NA TERMOMODERNIZACJA BUDYNKU AGRONOMÓWKI W MIEDŹNIE PRZY UL. SŁONECZNEJ 1

Nazwa wykonawcy...........................................................................................................................................................
Siedziba wykonawcy.....................................................................................................................................................
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w zapytaniu ofertowym w trybie udzielania zamówień do wartości nie przekraczającej wyrażonej  w złotych równowartości kwoty 30 000 euro na Termomodernizacja budynku Agronomówki w Miedźnie przy ul. Słonecznej 1:
1.	posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;
2.	posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie
3.	dysponuję potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
4.	znajduję się  w sytuacji ekonomicznej  i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.

..........................................................
czytelny podpis osoby/osób uprawnionych
do reprezentowania wykonawcy