Miejscowość, data………………..…
.........................................................
                (pieczęć firmy)

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W ZAPYTANIU OFERTOWYM W TRYBIE UDZIELANIA ZAMÓWIEŃ DO WARTOŚCI NIE PRZEKRACZAJĄCEJ WYRAŻONEJ  W ZŁOTYCH RÓWNOWARTOŚCI KWOTY 30 000 EURO NA WYKONANIE PRZYŁĄCZA Z INSTALACJĄ WOD.-KAN. DLA ZAPLECZA GMINNEGO PUNKTU SELEKTYWNEJ ZBIÓRKI ODPADÓW KOMUNALNYCH PRZY UL. JAGIEŁŁY NR 17 W MIEDŹNIE (DZ. NR 1139/3)
Nazwa wykonawcy...........................................................................................................................................................
Siedziba wykonawcy.....................................................................................................................................................

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w zapytaniu ofertowym w trybie udzielania zamówień do wartości nie przekraczającej wyrażonej  w złotych równowartości kwoty 30 000 euro na wykonanie Przyłącza z instalacją wod.-kan. dla zaplecza Gminnego Punktu Selektywnej Zbiórki Odpadów Komunalnych  przy ul. Jagiełły Nr 17 w Miedźnie               (dz. Nr 1139/3):
1.	posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;
2.	posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie
3.	dysponuję potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
4.	znajduję się  w sytuacji ekonomicznej  i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.

..........................................................
czytelny podpis osoby/osób uprawnionych
do reprezentowania wykonawcy